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      所有醫療機構必知!2023年醫保飛檢大幕開啟,檢查重點是這些!
      發布日期:2023-07-17 瀏覽次數:464

      距離2022年醫保飛檢結果公布僅月余,2023年醫保飛檢正式啟動,重點檢查這些方面!

       

      記者|張園園


      為嚴厲打擊醫保領域違法違規行為,堅決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”,7月14日晚,國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局印發《關于開展2023年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》(以下簡稱《通知》),將在全國范圍內組織開展2023年醫保飛檢工作。 

       

       
      《通知》明確,通過徹查醫保領域各類違法違規行為,進一步壓實定點醫藥機構合理、規范使用醫?;鸬闹黧w責任,促進醫藥行業健康有序發展,提升人民群眾看病就醫獲得感。借助后續整改,不斷優化醫療、醫保服務政策,強化經辦機構審核檢查責任,推進醫保信息化、標準化建設,進一步提升醫?;鸸芾砟芰?。

      01

      這三個領域為檢查重點


      《通知》指出,繼續聚焦重點,今年選定醫學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域作為檢查重點。檢查范圍為2021年1月1日—2022年12月31日期間醫?;鹗褂煤凸芾砬闆r,必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。
      其中的檢查對象,由國家醫保局會同有關部門從各省范圍內選擇醫?;鹩昧枯^大的城市(一般為地級市)作為被檢城市,直轄市直接作為被檢城市。由飛行檢查組從被檢城市醫?;鹬Ц杜琶壳暗亩c醫藥機構中現場抽取2家醫院和1家藥店,連同市級醫保經辦機構共同作為被檢單位。也可根據舉報線索、智能監控疑點等直接確定被檢單位。原則上既往接受過國家飛行檢查的機構,不再作為被檢單位。

      02

      檢查內容主要涵蓋這三大方面


      《通知》明確,此次飛檢檢查內容共分為3部分,分別是針對定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構的檢查。
      針對定點醫療機構檢查。包括醫保內控管理情況,財務管理情況,藥品、耗材集中帶量采購執行情況,全國統一的醫保信息業務編碼應用情況以及醫?;鹗褂眠^程中涉及的醫療服務行為和收費行為。
      針對定點零售藥店檢查。包括將醫?;鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫保藥品,空刷、盜刷醫保憑證,偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目,偽造處方或參保人員費用清單,為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算等行為。
      針對醫保經辦機構檢查。包括與醫療機構費用審核和結算支付情況,對門診慢特病待遇認定、定點醫療機構準入、第三方責任醫?;鸩挥柚Ц?、異地就醫結算費用等審核情況,DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況,智能審核系統使用情況,對定點醫藥機構日常核查落實情況等。

      03

      8-12月實施飛檢,

      采取“省份交叉互檢”模式


      《通知》強調,本次飛檢采取“省份交叉互檢”模式,通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。飛行檢查實行組長負責制,原則上每組檢查人數控制在60人以內,檢查時間控制在10天以內,視情況可延長檢查天數。計劃在2023年8月—2023年12月期間實現對全國31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團全覆蓋檢查。 
      飛檢啟動(2023年7月) 
      國家醫保局會同有關部門研究并制定統一的檢查流程、檢查方法、檢查標準并完成抽簽配組。省級醫療保障行政部門按照本方案制定實施方案,細化檢查各項內容,同時根據檢查重點提前做好培訓工作。
      飛檢實施(2023年8月—2023年12月) 
      現場檢查前,飛行檢查組完成數據篩查,被檢地區醫療保障部門配合做好相關工作,及時提供真實、完整、準確的政策文件、數據信息等有關資料?,F場檢查中,飛行檢查組在充分聽取各方意見基礎上形成客觀、公正的書面結論并將相關資料移交被檢省醫療保障行政部門進行后續核實處理。
      現場檢查結束后,被檢省醫療保障行政部門在處理完結后5個工作日內向國家醫保局報送書面報告。國家醫保局適時組織力量對被檢機構整改情況進行“回頭看”,確保飛行檢查發現的問題整改落實到位。
      飛檢總結(2024年1月—3月)
      國家醫保局形成全年飛行檢查工作報告,在征求財政、衛生健康、中醫藥等部門意見后,視情況通報檢查情況、曝光典型案例。同時,對飛行檢查整體情況以及重點領域檢查方法進行總結,為后續監管提供經驗和制度規范,促進日常監管常態化開展。

      04

      嚴肅后續處置,

      延伸檢查成效


      要綜合運用司法、行政、協議等手段嚴肅后續處置,加強飛檢結果協同運用,積極發揮部門聯動處罰作用。對存在違反《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定的,依法依規作出行政處罰;對涉嫌犯罪的案件,依法移送司法機關追究刑事責任;對黨員干部和國家工作人員違法違紀問題,按規定移送紀檢監察機關。同時,加大曝光力度,對性質惡劣的案件,要主動公開曝光,進一步強化震懾效應。此外,對醫療機構自查自糾發現并整改到位的問題,可從輕從寬處理。
      要延伸檢查成效,針對飛行檢查發現的典型突出問題,有效結合專項整治、日常監管等多種方式在本省域范圍內開展集中整治,促成該問題的全面解決。要用好信用管理,將飛行檢查結果與總額管理、審核檢查、定點協議管理等相關聯,強化定點醫藥機構醫?;鸢踩黧w責任落實,推動定點醫藥機構建立健全與醫?;鹗褂孟嚓P的內部管理制度,主動管好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
         
      國家衛生健康委員會
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